海绵窦区因解剖结构复杂,走行着颈内动脉和眼运动神经,长期以来很少有神经外科医生愿意涉及。良性病变,因不能接受手术治疗,最后恶性转轨。近年来随着对海绵窦区解剖认识的深入,国内外有学者开始向海绵窦进军,取得了令人兴奋的结果。海绵窦区病变大体可分为血管类和肿瘤类,血管类包括动脉瘤、动静脉瘘,海绵状血管瘤和血管网状细胞瘤,前两者可通过介入手术治愈,后二者需要采取治疗肿瘤的方法手术。肿瘤类包括神经鞘瘤、脑膜瘤、淋巴瘤、转移瘤、垂体瘤等,手术可采取海绵窦前外侧入路和后外侧入路,对于垂体瘤也可通过内窥镜经鼻蝶入路。无论哪种入路只要术前准备充分,术中注意保护神经血管结构,坚持只牵拉肿瘤,锐性分离肿瘤与正常组织之粘连,术后大部分患者的恢复较好。少部分患者术后术前症状不能改善。本组68例海绵窦区肿瘤中,31例神经鞘瘤,12例是脑膜瘤,13例垂体瘤,5例海绵状血管瘤,4例血管网质细胞瘤,3例淋巴瘤。神经鞘瘤都得到了全切,术后患者神经功能恢复;脑膜瘤中9例全切,3例次全切除,术后2例颅神经功能变坏,3例维持术前状态,4例改善;3例淋巴瘤得到全切,术后颅神经功能恢复正常;13例垂体瘤中,12例次全切除,1例部分切除,术后神经功能不同程度恢复;5例海绵状血管瘤,3例全切,2例部分切除,术后短期眼运动神经功能变坏,术后半年随访时4例眼运动神经功能恢复,1例仍然无功能;4例血管网质细胞瘤均得到全切,术后1周所有患者眼运动神经功能变差,半年复查时2例恢复,1例好转,1例仍然无功能。
松果体区肿瘤包括有松果体生殖细胞瘤、松果体区畸胎瘤、松果体区脑膜瘤、海绵状血管瘤、松果体星型细胞瘤、表皮样囊肿、皮样囊肿、转移瘤、还有一些少见的恶性肿瘤,根据肿瘤的性质,预后相差很多。如松果体区脑膜瘤、海绵状血管瘤、良性畸胎瘤、表皮样囊肿、皮样囊肿只要手术切除大部分患者可获治愈。但一些恶性肿瘤预后较差,大多患者存活时间在5年以内。目前常用的手术方法有幕上经枕穿幕入路;幕下有小脑上幕下入路。无论那种方法都要求术者有熟练的显微技术,清晰的局部显微解剖,足够的临床经验才能到达该区,满意地切除肿瘤。只要医生经验足够,本区肿瘤的手术风险还是能被医生和患者家属所接受。对患者来讲切莫认为一旦该区长肿瘤就是不治之症;对医生来说,进行该区域手术时一定有灵巧得双手,充分尊重局部之神经血管。
癫痫的特点是时好时坏,不发作时与正常人没有差别,因此,许多患者不知道是否一定要用药物进行防治。需要明确的是,癫痫一种脑部的病态现象,无论哪种类型,发作时患者可以有意识清或者不清,全身或局部抽搐,有时还伴有精神症状,严重的抽搐常会引起脑缺氧、脑水肿、脑代谢紊乱。反复发作还容易发生性格改变以及心理异常,导致生活发生困难。抗癫痫药物的作用正是控制并预防癫痫发作,除数年才发作一次的患者不必服药外,其他患者都应在医生的指导下及时接受药物治疗,以预防癫痫的发作
癫痫是一种慢性疾病,病程较长,容易反复。目前使用的抗癫痫药物,绝大多数所起的作用只是控制发作,因此患者服用药物需要坚持较长时间,不能“三天打鱼,两天晒网”。有些患者几个月不发病,服药就时断时续,有的甚至擅自停药,这样很容易引起病情的严重反复,给治疗造成更大的困难。如果患者能保持2~3年以上无发作,则可在医生的指导下,在半年到一年内逐渐减少服药剂量,随后再完全停药。对于正处在青春发育期的青少年患者,减少服药量及停药更应慎重,因为这一时期病情更容易反复,最好延缓停药
听神经瘤实际上源于前庭神经,随着肿瘤体积增大,可累及面神经、蜗神经。在肿瘤较小的时候比如直径小于1厘米时可选择随访,不予任何治疗;但当肿瘤体积较大时应给予适当的治疗:对于年迈,体弱多病,或患者极度惧怕手术者可选择伽马刀治疗;一般情况下应选择手术治疗。听神经瘤是良性肿瘤,虽然手术是一个中型偏大的手术,但在有经验的术者几乎是没有死亡率,面神经的解剖保留率也能达90%以上。笔者手术的大部分患者为大型肿瘤,肿瘤体积在3厘米之上,面神经的解剖保留率可达85-90%。无手术死亡病例。
当患者被告知他患颅内动脉瘤时多数人选择接受治疗。但究竟该怎么去治疗,往往困扰患者和家属。目前在神经外科临床上有两种治疗方法,介入和手术。介入手术过程相对简单,但术后的后续治疗复杂;开放手术治疗当时复杂,术后处理相对简单。介入手术后的患者在10年随访时复发率明显高于手术夹闭。对于年迈、体弱多病者、或术前全身情况差者我们建议以介入为优先考虑;年轻者,位于前循环的动脉瘤还是以手术为主。依笔者的经验,只要术前全身状况好者,年纪轻者,位于颈内动脉系统的动脉瘤,手术夹闭效果是非常好的。
【摘要】 目的探讨松果体区肿瘤手术治疗的方法。方法 回顾性分析21例松果体区肿瘤术前的临床症状、影像学表现、手术记录、术后结果及术后3个月随访状况。结果19例用幕下小脑上人路,2例用经枕穿幕入路;全切除14例,次全切除3例,大部切除者3例,部分切除1例;术后死亡1例,6例出现双眼上视功能差,3例脑脊液漏。双眼上视功能障碍者,未给予特殊治疗,都在术后2周恢复。脑脊漏者经行腰池引流后治愈。结论根据术者熟悉的手术入路和病变涉及的范围选择手术人路,在显微镜的帮助下,可满意地切除大部分该区肿瘤。【关键词】松果体瘤手术入路上视障碍并发症 松果体区位于颅腔之中心,它紧邻胼胝体、丘脑、脑干、大脑大静脉、大脑内静脉等重要结构。源于此处的肿瘤常不同程度的推挤或侵犯上述重要结构,在显微技术运用之前,手术致残率在60%以上,致死率在30%~70%之间,成为神经外科手术最困难部位之一…。近年来随着显微外科技术的广泛应用、神经麻醉的进展,手术致死率和致残率有所下降,但仍为神经外科高难度手术之一。笔者从1990年至今手术切除该区肿瘤21例,现总结报道如下。1 临床资料 1.1一般资料从1990年至2005年1月我院共收治松果体区肿瘤29例,8例因家属不同意或患者全身情况较差未行手术,其余21例因血液中肿瘤标记不典型全部接受手术治疗。21例中男17例,女4例,年龄3~68岁,平均19.3岁。术前出现症状者3~6个月,平均4.7个月。以头痛、呕吐等颅高压为首发症状者17例,尿崩者2例,性格异常者1例,复视者1例。病程中所有患者均不同程度的出现颅内压增高症状。 1.2影像学资料术前对所有接受手术的患者给予CT和MR平扫加强化检查,以了解肿瘤的大小和波及的范围、对周围组织的侵犯状况。术前MR示3例体积较小(直径在2~2.5 cm)者肿瘤主要占据Ⅲ脑室后部,16例直径在2.5~3.0 cm者肿瘤同时侵及Ⅲ脑室后部和四叠体池,2例直径在3.O一3.5 cm者肿瘤除占据上述两个区域外,还向幕上发展;5例在T,像上呈低信号,10例等信号或稍高信号,6例示混杂信号,T2像均为高信号,17例均匀强化,4例不完全强化。 1.3手术方法除非已出现颅高压危象,术前不做脑室外引流,以免手术中脑室太小,影响肿瘤的手术切除。对肿瘤向Ⅲ脑室内和小脑蚓部生长者,采取幕下小脑上入路切除;肿瘤偏侧生长或向脑于方向延伸较多时经枕叶穿小脑幕入路切除。19例采用幕下小脑上入路。患者取坐位,头向前曲,头架固定。先行右侧脑室枕角穿刺行外引流(如此次术前已行脑室外引流或分流者)不再行此项操作。后正中切口,围窦汇周围做骨瓣开颅,显露双侧横窦及部分小脑半球,向外至乙状窦的内侧。硬膜打开后,切断小脑表面与小脑幕相连的蛛网膜和静脉,近松果体区可见蛛网膜增厚,此时应在近小脑蚓部处将其剪开,暴露肿瘤。肿瘤的切除原则是先行囊内切除,然后寻找双侧脉络膜后内侧动脉的分支,它常常位于肿瘤与丘脑的分界处,在此将肿瘤的双外侧缘游离,最后用锐性和钝性相结合方式分离肿瘤的上下界。对肿瘤和丘脑脑干、重要静脉粘连较紧的部分,我们常选留部分肿瘤于粘连处。2例体积较大者经枕叶穿小脑幕入路。患者取3“侧卧位,手术床头抬高30。,右侧向下。同样先行右侧脑室枕角穿刺行外引流(如此次术前已行脑室外引流或分流者不再行此项操作)。右后枕部马蹄形切口,暴露矢状窦、右侧横窦及右枕叶。靠重力和手术时的拉力将右侧枕叶牵离大脑镰,直窦旁开1 cm将小脑幕从后向前切开,在手术显微镜的帮助下将小脑与四叠体区之间的蛛网膜断离,接下来采取幕下入路的方法切除肿瘤。术后第二天评价患者的全身情况及眼运动状况,术后第7天行MR检查,确定肿瘤的切除程度。术后3个月随访患者的恢复情况。2结果本组所有患者术前均出现程度不同的颅内压增高和脑积水,只有2例从其他医院转来的患者术前行V—P分流术,其余患者均未行外引流或分流术。本组全切除14例,次全切除3例,大部切除者3例,部分切除l例。病理学诊断:松果体细胞瘤9例,良性畸胎瘤6例,松果体母细胞瘤3例(术后接受放疗),生殖细胞瘤2例(术前肿瘤标记不典型,术后接受放疗),恶性畸胎瘤l例(术后接受放疗)。术后死亡l例为3岁患者,术前MR示肿瘤体积只有2 cm,主要在Ⅲ脑室后部,术中发现肿瘤供血非常丰富,冰冻结果为恶性畸胎瘤,术中因出血太多,只得取部分切除,术后第二天,残余肿瘤出血,家属拒绝手术而死亡。术后6例出现双眼上视功能差,3例脑脊液漏。双眼上视功能障碍者,未给予特殊治疗,在术后2周都恢复。脑脊液漏者经行腰池引流后治愈。3个月随访时未见有眼运动障碍及其他不适。3讨论松果体区肿瘤因其位置深,周围邻近重要的大脑深静脉和丘脑、脑干等,无论采取哪种手术入路都不能克服操作径路长、可用空间小、周围解剖复杂等手术不利因素,所以一直为神经外科高难度手术之一。近年来随着显微外科技术广泛应用及神经麻醉之改进,本病的手术死亡率在有经验术者之手已降至5%之下,致残率也大幅度减少,甚至已有无长期致残的报道。本组死亡1/2l,术后短期致残(双眼上视功能差)6/21,脑脊液漏占3/2l。鉴于上述种种手术所面临困难和术后可能出现的的结果,有作者建议先行立体定向做活检,待病理证实后再行决定是手术或直接放疗。但这种方法存在一个最大的问题在于松果体区肿瘤多数情况下由不同成分组成,立体定向活检只能取很小一部分组识,容易漏诊或误诊。Konovolov等在287例该区肿瘤手术经验的基础上指出,除非影像学也支持为典型的松果体生殖细胞瘤,否则都应行开颅手术治疗,这样既可以切除肿瘤,又可明确肿瘤的性质,方便术后之放疗和化疗、sawamura和sano等在总结日本的松果体区肿瘤病理分类时发现约70%以上的患者为松果体生殖细胞瘤,他们建议对该区的肿瘤仅做立体定向活检,明确病理性质后直接放疗加化疗。我们认为如果术前肿瘤标记和影像学检查非常支持生殖细胞瘤,因它对放疗较敏感,可取立体定向活检加放疗,其他应取传统之手术治疗。当准备手术时具体采用哪种人路我们认为要根据病变的部位、侵及之范围和术者对手术方法的熟练程度而定。近年来虽提出多种手术方法,对其优缺点也作了详尽的描述,但都是在原有幕上经枕穿幕或幕下小脑上人路衍生。因我们对幕下小脑上入路比较熟悉,大部分患者选择该种方法,在手术过程中能满意地暴露大部分肿瘤,只有肿瘤侵及下丘或幕上发展时,才用经枕穿幕入路,后者最大之缺点就是深部重要静脉位于术者与肿瘤之间,容易被损伤。与我们相反,欧洲一些神经外科医师尤其是法国神经外科医师对经枕穿幕人路比较熟悉,在绝大多数情况下是用此入路,取得了令医家和患者满意的手术效果,死亡率在4%左右,并发症率小于10%。该区肿瘤两侧靠近丘脑枕,向下与中脑相续,在手术中除注意不伤及脑深部之重要静脉外,尽可能的保护丘脑和中脑结构也是降低死亡率、减少致残率的关键。因操作范围有限,应先做囊内减压,获得下一步与周围组织分离的空间。cIark等在诊治上百例该区肿瘤的基础上发现脉络膜后内侧动脉的分支常位于肿瘤与丘脑枕之间,它不随肿瘤的体积而变化,我们在手术中也证实了这一点,如肿瘤尚未侵及丘脑枕时,顺着该动脉的内侧很容易将肿瘤与丘脑枕分开。但对于肿瘤与中脑分界面缺少恒定的解剖标志,只能根据肿瘤和中脑颜色不同来判断。对于与脑组织或血管粘连紧密不易分开者,我们采取保留部分肿瘤于粘连处,以免术后致残或致死,这是本组6例未能全切除的主要原因。手术的目的是尽可能全切除肿瘤,对不能全切除者将Ⅲ脑室后部打开,解除脑脊液循环之梗阻。总之,在我国目前尚没有确切的松果体区肿瘤类型之构成,而立体定向手术因所取标本局限,不能精确反映肿瘤的性质,除非影像学诊断和血液中肿瘤标记高度怀疑为生殖细胞瘤,否则我们认为开颅手术还应作为首选的治疗方式。对于选择哪种手术入路,要根据外科医师个人的技术特长和病变累及之范围而定。